各乡、镇人民政府，县开发区、观音湖旅游度假区管委会，县政府各部门：

现将《孝昌县2016年度新型农村合作医疗补偿方案》印发给你们，请遵照执行。

孝昌县人民政府办公室

2016年4月5日

孝昌县2016年度新型农村合作医疗补偿方案

第一章  总  则

第一条　基本原则。

进一步完善我县农村医疗保障体系，提高农民健康水平，促进农村经济发展，构建和谐孝昌。新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）坚持政府主导、农民自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、大病统筹、公开公平、民主监督的原则。

第二条　政策依据。

按照省卫计委关于做好新农合工作相关要求及《孝感市2015年度新农合统一补偿方案》（孝卫生计生发〔2015〕1号）文件精神，结合我县实际，制定本方案。

第三条　补偿方式。

新农合以大病住院统筹为主，兼顾门诊医疗，全县各乡（镇）、县开发区、观音湖旅游度假区管委会，孝感市双峰山风景区实施门诊统筹。

第四条　管理模式。

新农合实行县乡共管体制，以县为单位管理大病住院统筹，以乡（镇）为单位管理门诊统筹。

第二章  基金管理

第五条  基金筹集。

新农合筹集标准提高到人均540元，参合农民个人缴纳参合金120元，中央、省、县三级财政共补助420元。

第六条  基金分配。

住院统筹基金占总基金比例的80%，用于参合农民住院医疗费用的补偿。门诊统筹基金占总基金比例的17%，用于参合农民一般门诊及门诊重症费用的补偿。风险基金占总基金比例的3%，用于财务透支和意外情况应急，达到当年统筹基金的10%左右不再提取。

第七条　基金使用。

（一）门诊补偿。

1、门诊统筹基金实行总额预付管理（实施方案另行制定），分乡镇独立核算包干使用，超出部分由乡、村二级医疗机构承担，参合农民及新农合基金不予支付。参合农民一般门诊费用年度补偿封顶线为300元，乡镇卫生院、村卫生室一般诊疗费标准分别为10元和5元。

2、门诊重症补偿按照《孝昌县2015年度新农合门诊重症补偿办法》（孝昌合管办发〔2015〕6号）执行。

（二）住院补偿。

1、设立起付线。乡（镇）定点医疗机构为100元，县级定点医疗机构为500元，市级定点医疗机构为1200元，全市辖区内非定点和省级定点医疗机构为1800元，市外非定点医疗机构为2000元。

2、设置封顶线。标准为100000元，即每人每年累计补偿的基金总额不超过100000元。

3、参合农民住院医疗费用补偿标准：

（1）乡镇卫生院政策范围内住院费用按90%的比例补偿。县妇幼保健院、县中医院住院费用参照乡镇卫生院级别补偿。孝昌泰康医院、十真医院住院起付线为200元，政策范围内住院费用按80%的比例补偿。

（2）县级定点医疗机构政策范围内住院费用3000元以下部分（含3000元，下同）按70%比例补偿，3000元以上部分按80%比例补偿。孝感市惠民医院住院起付线、报销比例参照县级定点医疗机构执行。

（3）市级定点医疗机构（含孝感市中心医院、市妇幼保健院、市结核病防治所、湖北航天医院）政策范围内住院费用5000元以下部分补偿比例为55%，5000元以上部分补偿比例为60%。

（4）省级定点医疗机构政策范围内住院费用在起付线至5000元部分补偿比例为45%，5000-20000元部分补偿比例为50%，20000元以上部分补偿比例为60%。

（5）全市辖区内非定点医疗机构（含营利性医疗机构）和市外非定点医疗机构（含营利性医疗机构）住院补偿比例分别在市级和省级定点医疗机构规定的报销比例基础上下调20个百分点。

4、单次医疗总费用在10000元以上的设置补偿保底线，按总费用的30%保底补偿。

5、农村精准扶贫建档立卡人员、五保、低保、优抚对象等困难群众住院补偿取消起付线。

6、领取了《独生子女证》的家庭成员住院费用补偿比例在相应级别上提高5个百分点。

7、参合孕妇住院分娩平（顺）产每人定补300元，剖腹产每人县内定补800元、县外定补300元，若发生严重的产科并发症或妊娠合并症（只限于异位妊娠、子宫破裂、羊水栓塞、失血性休克），医药费用纳入疾病住院补偿范围，但不再享受定额补助。

在缴费时限内（2016年2月29日前）出生的新生儿需缴纳参合金，才能享受新农合补偿待遇，错过缴费时限（2016年2月29日后）出生的新生儿其住院医疗费用随其已参合父（母）进行报销，父（母）子合计年度补偿总费用封顶线为10万元。

8、意外伤害类住院费用补偿：县合管办按参合人数（10元/人）向人保财险孝昌分公司购买意外伤害医疗保险，意外伤害患者住院医疗费用由承保公司给予补偿，其补偿金额计入本年度新农合补偿封顶线内。

9、以LeeP刀、超声刀为重要治疗手段及理疗、碎石发生的住院治疗费用采用定额补偿的办法，补偿标准为400元。以康复治疗为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定9项医疗康复发生的住院费用按一般疾病纳入补偿。

10、 单项大型检查项目400元以下部分据实计入补偿范围，超过400元部分减半计入补偿范围；单个植入性及其它特殊材料3000元以下部分按40%计入补偿范围，超过3000元低于30000元部分按30%比例计入补偿范围，超过30000元部分全部自费。进口材料费用不纳入报销范围。

11、农村终末期肾病、重性精神病、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、儿童白血病、先心病、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、Ｉ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗塞、尿道下裂、苯丙酮尿症等22种重大疾病按照上级相关文件执行，不受上述起付线和补偿比例限制。

12、分级诊疗及转诊规定。参合患者在乡镇卫生院或社区卫生服务中心进行首诊，因病情需要转往县一医院住院治疗的，需经乡镇卫生院或社区卫生服务中心办理转诊手续，未按规定转诊的住院费用，在正常报销比例基础上下降10个百分点；因病情需要转往县外定点医疗机构住院治疗的，必须到县一医院办理转诊手续并经县合管办审批，急诊病人可以先转院，但必须在5个工作日内补办转诊手续，未经县合管办转诊发生的住院费用补偿在相应级别定点医疗机构补偿标准上下调20个百分点。参合患者到县妇幼保健院、县中医院、泰康医院、十真医院就诊的，不需办理转诊手续。

13、补偿资料。参合住院患者进行新农合补偿时需提供住院收据原件、诊断证明书原件、出院记录、费用总清单、医疗卡（居民健康卡）、户口本（身份证）、参合缴费收据、农村信用社存折（卡）。费用超过1万元和意外伤害患者需提供住院病历复印件。

第八条   新农合基金不予补偿范围。

（一）服务项目类。

1、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费等。

2、自请特别护理费、优质优先等特殊医疗服务费以及点名手术附加费等。

3、病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种账单工本费、磁卡费等。

（二）非疾病治疗项目类。

1、各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项目。

2、各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如重睑术、附耳、隆乳术、矫治口吃、屈光不正、视力矫正等手术项目。

3、糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。

4、各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。

5、各种预防、保健性的诊疗（除住院分娩）等项目，如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。

6、各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。

（三）诊疗设备及医用材料类。

1、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅（残疾车）、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。

2、各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

3、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类。

1、供体或受体各类器官或组织移植的人类器官源或组织源。

2、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。

3、气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目。

4、因斗殴致伤、工（公）伤、酗酒、服毒、自残、自杀、交通事故、职业病等发生的医疗费用，以及其他涉及第三方责任人的医药费用。

5、医疗事故或经鉴定属已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医疗费用。

6、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

7、各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

（五）生活服务项目和医疗服务设施类。

1、就（转）诊交通费、急救车费。

2、空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。

3、陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。

4、门诊煎药费、中药加工费。

5、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。

6、非治疗性膳食费。

7、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。

8、肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。

9、医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。

（六）其他。

1、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。

2、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的医药费用。

3、未纳入物价政策管理的诊疗项目。

4、不符合《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录》规定使用范围、使用级别的药品。

5、药品使用不合理、不规范的不予补偿。如重复用药、用药不对症、过度用药、无明确指征使用二线药品的。

6、血液和各种血浆制品（川崎病、血友病、白血病、再生障碍性贫血、严重低蛋白血症以及急诊抢救用血除外）；与输血有关的血液调剂费、储血费、送血费。

7、违反计划生育政策发生的医疗费用；计划生育技术服务项目费用（孕情、环情监测，放置、取出宫内节育器及技术常规所规定的各项医学检查，人工流产术〈过期流产、稽留流产等情形除外〉、引产术及技术常规所规定的各项医学检查，输卵管结扎术、输精管结扎术及技术常规所规定的各项医学检查，计划生育手术并发症的诊断和治疗）。

8、医疗服务项目的收费未执行《湖北省医疗服务价格目录》、《孝感市医疗服务价格目录》标准,对超出部分不予补偿。

9、开展未获得卫生行政部门许可或超出自身医疗机构服务能力的诊疗服务项目不予补偿。如：使用超出医疗机构级别的药品和医疗服务，以及医生超级别用药、超范围执业。

10、不合理化验与仪器检查不予补偿。如大量的化验和检查、重复化验和检查、滥用大型仪器设备进行检查。

11、重复收费、分解收费的不予补偿。如本来服务项目已包含的医疗服务和一次性医用耗材费用的，仍重复收取的费用。

12、自立项目收费的不予补偿。

13、无法抗拒的自然灾害和重大传染病疫情流行所发生的医疗费用。

14、自出院之日起超过一年未登记审核的费用。

15、省市新农合定点医疗机构即时结报方案规定的其它不予补偿项目。

16、已经享受了基本医疗保障待遇的住院费用。

第三章   附  则

第九条　县合管办可以根据本方案制定相关配套管理措施，本方案中未涉及之内容可采取一事一议方法予以解决。

第十条  本方案自发文之日起实施。